Vertebral

BIODISEÑO

PUCP - UPCH

Problemática

Antes de proponer una solución y comenzar a prototipar es necesario definir correctamente el problema para poder enfocar la solución correctamente.

Para esto hemos decidido poner nuestro caso clínico en un contexto social y económico. Además, hemos realizado una introducción a la cuadriplejia por trauma vertebromedular (TVM) para poder describir mejor el problema.

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¿Qué es Cuadriplejia?

Cuadriplejia es el término que usan los médicos cuando las personas no pueden mover las piernas ni los brazos. Paraplejia, en cambio, es el término médico para cuando las personas no pueden mover sus piernas pero sí sus brazos.
La causa más común de paraplejia y cuadriplejia es una lesión en la médula espinal. También pueden ser causadas por otros desórdenes nerviosos como esclerosis múltiple. [1]

Cuadriplejia, también conocida como tetraplejia, es el efecto de una lesión de médula espinal en brazos, manos, tronco, piernas y órganos pélvicos. [2]

Nuestro equipo se está centrando en el caso clínico de un cuadrapléjico por TVM. Por ello, nos estaremos centrando en la cuadriplejia por lesión vertebromedular.
Pero ¿qué es un TVM?

Mapa Conceptual

Hemos armado este diagrama para poder organizar la información de la página y que sea más entendible para todo público.

¿Por qué son importantes los TVM?

Ámbito mundial: Según la OMS no existen estimaciones fiables de su prevalencia mundial, pero se calcula que su incidencia mundial anual oscila entre 40 y 80 casos por millón de habitantes. Hasta un 90% de esos casos se deben a causas traumáticas, aunque la proporción de lesiones medulares de origen no traumático parece ir en aumento. [4]

Incidencia: Dado el tamaño actual de la población estadounidense de 327 millones de personas, una estimación reciente mostró que la incidencia anual de lesión de la médula espinal (LME) es de aproximadamente 54 casos por millón de personas en los Estados Unidos, o alrededor de 17,700 nuevos casos de LME cada año. Esta cifra no incluye aquellos que mueren a causa de esta lesión. [5]

Prevalencia: En el 2013 se estimaba alrededor de 273.000 personas el número total de pacientes con lesiones de médula espinal, con un margen de entre 238.000 a 332.000 personas. El número de personas con LME que viven en los Estados Unidos se estima actualmente en aproximadamente 288,000 personas, con un rango de 247,000 a 358,000 personas. [6]

¿Qué costos genera?

¿Cuáles son las causas de TVM?

La cuadriplejía ocurre por algún daño en la médula espinal, en la columna cervical o en el cerebro. [8] Estas lesiones se originan por distintos motivos, pueden ser por causas traumáticas o no traumáticas:

Enfermedad:

Puede ser causado por un tumor o enfermedad en el canal cervical. Entre estas está la esclerosis múltiple, mielitis inversa, cáncer, artritis, osteoporosis, entre otras. [8, 9]

Actividades laborales o deportivas:

Estas pueden aumentan sus posibilidades de padecer una lesión a la médula debido a su alto riesgo, como rugby, lucha, gimnasia, saltos al agua, hockey sobre hielo, entre otros. [10] Según la OMS, en todas la regiones, las actividades de ocio y los deportes ocasionan menos del 10% del total de lesiones de médula espinal traumática. [11]

Accidentes automovilísticos:

Ocasionados tanto por carros como por motocicletas. [9] Son una importante causa subyacente de LME en algunas regiones de la OMS, variando entre el 40% en Asia Sudoriental y el 55% en el Pacífico Occidental. [11]

Complicaciones durante el parto:

Están en la posibilidad de ocurrir antes, durante o después del alumbramiento. Esto es comúnmente debido a pérdida de oxígeno durante un corto periodo de tiempo. [11]

Violencia:

La heridas de bala o lesiones provocadas por un apuñalamiento que pueden cortar, descolocar o aplastar la vértebra de la columna vertebral. Esto, con el paso del tiempo, produce daños en mayor cantidad con la aparición de hemorragias, inflamación y acumulación de líquido en la columna vertebral.[12] Los índices de agresión como causa de LME (ya sea por violencia externa o autoinfligida) varían entre las regiones. Las Américas declara el mayor porcentaje con 14% [11]

Caídas:

La región africana declara el menor porcentaje de caídas como causa de LME (14%), mientras que las demás regiones de la OMS registran porcentajes que van del 27% al 36%. [11]

9 de cada 10 lesiones medulares son producto de causas traumáticas

El 90% de los mencionados ocurren a raíz de accidentes de tránsito, caídas o violencia. Las caídas son las mayores causantes de este mal en la Región de Asia Sudoriental y la Región del Mediterráneo Oriental (40% de los casos).

Las lesiones medulares no traumáticas son provocadas por enfermedades como la espina bífida, la tuberculosis o los tumores, como ya se ha mencionado. En África subsahariana, un tercio de las lesiones medulares no traumáticas están presentan alguna relación con la tuberculosis. [13]

¿Qué procedimientos se siguen luego de la lesión?

Los tratamientos, duración, y frecuencia son distintos a cada paciente dependiendo de la gravedad de la lesión y partes de la médula que han sido afectadas (ASIAS). Por lo tanto, existe una gama de procedimientos a seguir de acuerdo a lo que indique el especialista.

Enfocándonos un poco más a nuestro caso clínico, hablaremos sobre los tratamientos a seguir , cuando se sufre una cuadriplejia a consecuencia del “síndrome del latigazo cervical por accidente automovilístico”. Dentro del plan fisioterapéutico se realizan dos clases de procedimientos:

Cuidado de la piel:

Uno de los objetivos es evitar la propagación y avance de las úlceras por presión presentadas en nuestro paciente a nivel sacro lumbar.

Retiro del tejido necrosado:

Es importante quitar el tejido muerto para así evitar contaminar y evitar que la úlcera se propague y extienda. [14]

Estimulación eléctrica:

La estimulación de los músculos mediante pulsos eléctricos controlados es eficiente para combatir lesiones por presión debido a que la fuerza con la que esta penetra no es nociva para la piel, siendo al mismo tiempo rentable y de bajo costo. [14]

Mejoramiento de la sensibilidad:

Un tratamiento utilizado y con resultados óptimos es utilizado gracias a la telemedicina, por su acceso y bajo costo. Este consiste en estimulación eléctrica funcional (FES) combinado con ejercicios terapéuticos (ET) para mejorar la movilidad de las manos. (Beekhuizen, KS., 2008)

"Rejoyce ET" ,la rehabilitación por este tratamiento se basa videojuegos asociados con actividades o rutinas diarias:

Durante las sesiones de este tratamiento, los tele-supervisores controlan la computadora de sus pacientes, y seleccionan juegos ajustando la dificultad requerida progresivamente de acuerdo a los logros obtenidos por el paciente, y posterior progreso. [15]

ET convencional, complementado con entrenamiento de fuerza, juegos de computadora y estimulación eléctrica:

Los juegos y la dificultad de los mismos son escogidos de acuerdo a los participantes. El equipamiento elegido es de bajo costo y de disponibilidad efectiva, además, usa los conceptos de terapia ocupacional y física. [15]

¿Qué complicaciones conlleva?

La lesión de la médula espinal (TVM) produce una amplia variedad de cambios en la fisiología sistémica que pueden conducir a una serie de complicaciones. [16-18]

Mapa del viaje del paciente

Entonces, ¿cuál es el principal problema?

Para definir adecuadamente el problema en su contexto decidimos hacer un prezi para explicarlo de manera más dinámica:

Semana 1 Semana 3

Referencias

[1] Crowley, K. (2019). Patient education: Paraplegia and quadriplegia (The Basics). Martin, K. A. (Ed.), UpToDate. Retrieved September 6, 2019, from: https://www.uptodate.com/contents/paraplegia-and-quadriplegia-the-basics

[2] Mayo Clinic. (2019). Spinal cord injury - Symptoms and causes. Retrieved 6 September 2019, from https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/spinal-cord-injury/symptoms-causes/syc-20377890

[3] Acute Spinal Cord Injury [Internet]. John Hopkins Medicine. 2019. Available from: https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/acute-spinal-cord-injury

[4] Lesiones medulares [Internet]. Who.int. 2019. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/spinal-cord-injury

[5] National Spinal Cord Injury Statistical Center. Lesión de la médula espinal Referencia rápida de datos y cifras [Internet]. Nscisc.uab.edu. 2018. Available from: https://www.nscisc.uab.edu/public_pages/FactsFiguresArchives/Facts%20and%20Figures-Spanish/SCI%20Facts%20and%20Figures%20at%20a%20Glance%20-%202018%20-%20Spanish.pdf

[6] National Spinal Cord Injury Statistical Center. LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL Datos y Cifras a la Vista [Internet]. Nscisc.uab.edu. 2013. Available from: https://www.nscisc.uab.edu/PublicDocuments/fact_figures_docs/Facts%202013%20Spanish.pdf

[7] McDaid D, Park A, Gall A, Purcell M, Bacon M. Understanding and modelling the economic impact of spinal cord injuries in the United Kingdom. Spinal Cord [Internet]. 2019;57(9):778-788. Available from: https://www.nature.com/articles/s41393-019-0285-1

[8] Cuadriplejia: qué es, síntomas, causas, prevención y tratamiento [Internet]. Top Doctors. 2019. Available from: https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/cuadriplejia

[9] Mayo Clinic. Lesiones de la médula espinal - Síntomas y causas - Mayo Clinic [Internet]. Mayoclinic.org. 2019. Available from: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/spinal-cord-injury/symptoms-causes/syc-20377890

[10] Baños A. Parálisis cuadraplejía: ¿Qué es? [Internet]. Medico Quiropráctico. 2019. Available from: http://medicoquiropractico.com.mx/paralisis-cuadriplejia/

[11] Organización Mundial de la Salud, The International Spinal Cord Injury Society. Lesiones de médula espinal, perspectivas internacionales [Internet]. Apps.who.int. 2019. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/131504/WHO_NMH_VIP_13.03_spa.pdf?sequence=1

[12] Delgado E. Lesión de la médula espinal: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento [Internet]. Dolor. 2019. Available from: https://dolor-drdelgadocidranes.com/lesion-de-la-medula-espinal/

[13] World Health Organization. Al menos 500 000 personas sufren lesiones medulares cada año [Internet]. Who.int. 2019. Available from: https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/spinal-cord-injury-20131202/es/

[14] Dr.K.M.Chan.Katz Group Centre,University of Alberta, Edmonton, AB,Canada: "The mechanisms and evidence of efficacy of electrical stimulation for healing of pressure ulcer", 2013

[15] Beekhuizen KS, Field-Fote, EC. Sensory stimulation augments the effects of massed practice training in persons with tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:602-608.

[16] Gary M Abrams, Marc Wakasa. (2018). Chronic complications of spinal cord injury and disease. Septiembre 2019, de UpToDate. Sitio web: https://bibvirtual.upch.edu.pe:2050/contents/chronic-complications-of-spinal-cord-injury-and-disease?search=Quadriplegia&source=search_result&selectedTitle=1~140&usage_type=default&display_rank=1#H33

[17] GARCÍA P, DANIELA, CASTILLO M, JORGE, & CASTILLO C, JESSICA. (2007). Complicaciones respiratorias de la tetraplejia: Una mirada a las alternativas terapéuticas actuales. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 23(2), 106-116. https://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482007000200005

[18] Mayoclinic.org. (2018). Úlceras de decúbito (úlceras por presión) - Mayo Clinic. [online] Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/bed-sores/symptoms-causes/syc-20355893

Miembros

Alarcón Gutiérrez, Rodrigo
Asto Garay, Nataly
Ochoa Alva, Emilio
Postigo Yauce, Rosmy
Sáenz Oblitas, Andrés

Contacto

rodrigo.alarcon@upch.pe
nataly.asto@upch.pe
emilio.ochoa@upch.pe
rosmy.postigo@upch.pe
andres.saenz@upch.pe

Disreflexia autonómica: El TVM por encima de T6 puede complicarse por un fenómeno conocido como disreflexia autonómica, que es una manifestación de la pérdida de respuestas autonómicas coordinadas a las demandas de frecuencia cardíaca y tono vascular. La frecuencia estimada de esta complicación es bastante variable, oscilando entre el 20 y el 70 por ciento de los pacientes con lesiones de TVM superiores a T6. La disreflexia autonómica es inusual en el primer mes de SCI, pero generalmente aparece en el primer año.

Las manifestaciones clínicas comunes son dolor de cabeza, diaforesis y aumento de la presión arterial. También pueden ocurrir enrojecimiento, piloerección, visión borrosa, obstrucción nasal, ansiedad y náuseas.

Enfermedad de las arterias coronarias(CAD): CAD se ha convertido en una complicación cada vez más importante en SCI. Los factores de riesgo de CAD, como el perfil lipídico adverso (niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad, colesterol de lipoproteínas de baja densidad elevado) y el metabolismo anormal de la glucosa (tolerancia a la glucosa deteriorada, resistencia a la insulina y diabetes) son más frecuentes en pacientes con SCI crónicos que la able-bodied population. Factores que contribuyen al desarrollo de estos trastornos incluyen disminución de la masa muscular, aumento de la grasa, y la inactividad. Los estudios sugieren que la prevalencia de CAD es de 3 a 10 veces mayor en pacientes con SCI en comparación con la población general. La mortalidad por CAD también parece ser mayor entre los pacientes con SCI. Un factor que contribuye puede ser que las lesiones de SCI por encima del nivel T5 pueden conducir a presentaciones atípicas para la isquemia cardíaca; manifestaciones pueden incluir disreflexia autonómica o cambios en la espasticidad en lugar del dolor torácico típico.

Otras: La disfunción del sistema nervioso autónomo que resulta de SCI interrumpe la homeostasis cardiovascular normal. Con SCI por encima del nivel de T6, la presión arterial basal generalmente se reduce, y la frecuencia cardíaca basal puede ser tan baja como 50 a 60 latidos por minuto. Esto generalmente no es un problema clínico, pero puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica y la intolerancia al ejercicio.

La hipotensión ortostática debida a la vasodilatación periférica es más frecuente en los primeros meses de SCI y tiende a disiparse con el desarrollo del tono muscular en las extremidades inferiores. Sin embargo, también puede ocurrir en SCI crónico, especialmente con reposo excesivo en cama y disminución de la ingesta de líquidos. Los cambios graduales de posición, las medias de compresión y los aglutinantes abdominales disminuyen la acumulación venosa y pueden mejorar la tolerancia ortostática.

La SCI cervical aguda se asocia con un riesgo de arritmia cardíaca debido al exceso de tono vagal, así como hipoxia, hipotensión y desequilibrios de líquidos y electrolitos. Las arritmias son mucho menos frecuentes en la SCI crónica. Sin embargo, los pacientes con SCI cervical completo parecen tener un riesgo continuo de paro cardiopulmonar. (Gary M Abrams, Marc Wakasa, 2018)

SCI produce disfunción vesical, a menudo conocida como la vejiga neurogénica. Otras complicaciones pueden resultar de esto, incluyendo infecciones, reflujo vesicoureteral, insuficiencia renal, y cálculos urinarios. Las complicaciones como el reflujo vesicoureteral, la insuficiencia renal y la nefrolitiasis pueden no producir síntomas y, si no se tratan, pueden tener consecuencias graves.

Disfunción de la vejiga: La SCI interrumpe las dos funciones principales de la vejiga, el almacenamiento y el vaciado de la orina. Además, la sensación de sequedad de la vejiga, así como el control motor de la función de la vejiga y el esfínter se ven deteriorados. La mayoría de los pacientes con SCI incompleto y todos los pacientes con SCI completo, independientemente del nivel de la lesión, requieren asistencia con la función de la vejiga.

Infección del tracto urinario(UTI): Las infecciones urinarias son comunes en SCI, con una incidencia de 2,5 episodios por paciente y año. El tracto urinario es la fuente más frecuente de septicemia en pacientes con SCI y tiene una alta tasa de mortalidad (15 por ciento). La infección por la UTI es más común en las mujeres que en los hombres. El cateterismo de baja frecuencia y alto volumen aumenta el riesgo de infección urinaria, al igual que los catéteres habitados y el cateterismo intermitente asistido (a diferencia de uno mismo).

Cálculo urinario: El cálculo en el riñón, el uréter o la vejiga aumenta después de la SCI, especialmente en pacientes que tienen infecciones urinarias recurrentes, catéteres residentes e hipercalciuria inmovilizada. Debido a la alteración de la sensación de vejiga, es posible que no haya dolor para alertar al médico de la obstrucción ureteral. Otros síntomas clínicos como el aumento de la espasticidad de las extremidades y los episodios de disreflexia autonómica deben sugerir esto como un posible diagnóstico.

Reflujo vesicoureteral: La función deficiente de la inserción vesicoureteral puede ser el resultado de presiones vesicales altas y infecciones de propiedad sexual recurrentes. La incidencia estimada de esta complicación en pacientes con SCI es tan alta como 25 por ciento. Debido a que el reflujo persistente se asocia con un mayor riesgo de padecer pielonefritis y disfunción renal, representa un imperativo de tratamiento.

Insuficiencia renal: La incidencia acumulada de insuficiencia renal aumenta con el tiempo transcurrido desde el IC y es tan alta como 25 por ciento a los 20 años. Los catéteres uretrales habitacionales, el reflujo vesicoureteral y la edad avanzada se asocia con el desarrollo de insuficiencia renal.